Fenyloketonuria na świecie – jak wygląda leczenie w krajach?

Złotym standardem leczenia fenyloketonurii pozostaje dieta ubogofenyloalaninowa. Metoda ta jest stosowana we wszystkich krajach, w których choroba ta jest leczona.Podstawą jest preparat bezfenyloalaninowy lub ubogofenyloalaninowy. Zawiera on wszystkie niezbędne aminokwasy, składniki mineralne i witaminy. Pozbawiony jest szkodliwej dla prawidłowego rozwoju i funkcjonowania fenyloalaniny. Część substytutów białkowych może zawierać śladowe ilości fenyloalaniny.

Jako uzupełnienie i urozmaicenie diety wprowadza się produkty niskobiałkowe oraz owoce i warzywa. Obecnie oprócz specjalnej żywności dedykowanej pacjentom z fenyloketonurią, na rynku pojawiło się bardzo dużo produktów o niskiej zawartości białka, które dostępne są w zwykłych sklepach (jogurty niskobiałkowe, napoje roślinne poza sojowym traktowane w kuchni jako mleko, śmietana, jack fruit, pasty warzywne, kasztany wodne, serca palm, pędy bambusa, makarony azjatyckie, makarony ze słodkich ziemniaków, pasty warzywne i wiele innych dozwolonych w diecie niskofenyloalaninowej).

Refundacja preparatów PKU w Polsce i na świecie

W Polsce preparaty bezfenyloalaninowe i niskofenyloalaninowe są refundowane, ale specjalna żywność niskobiałkowa nie podlega refundacji.

W niektórych krajach preparaty białkozastępcze są częściowo refundowane. 

Glikomakropeptyd ( GMP) – produkt powstający podczas produkcji sera. Pochodzący z białek mleka krowiego charakteryzuje się naturalnie niską zawartością fenyloalaniny. Jest bogaty w walinę, izoleucynę, treoninę. Zawiera małą  ilość aromatycznych aminokwasów: tyrozyny, tryptofanu. Dlatego suplementacja tymi aminokwasami jest konieczna, aby zapewnić wysoką wartość odżywczą białka stosowanego w leczeniu fenyloketonurii. Preparaty oparte o GMP mają lepsze właściwości organopleptyczne (smak, zapach, kolor), dają większe uczucie sytości, przyczyniają się do utrzymania prawidłowej kontroli metabolicznej.

Zróżnicowana gama produktów GMP ( proszek, puddingi, batony) oraz  różnorodność smaków sprawiają, że są one chętnie stosowane przez pacjentów z PKU – szczególnie młodzież i dorosłych. Podczas stosowania GMP konieczna jest odpowiednia dieta z ograniczeniem fenyloalaniny.

Aktualnie w Polsce dostępny i refundowany jest tylko jeden taki preparat – PKU sphere , proszek w saszetkach dostępny w pięciu smakach. W innych krajach dostępność różnych form tego produktu jest znacznie większa.

Czym są duże neutralne aminokwasy (LNAA)?

Duże neutralne aminokwasy są konkurencją dla fenyloalaniny na poziomie bariery krew – mózg. Aminokwasy te oraz fenyloalanina przenoszone są do mózgu za pomocą tego samego transportera (LAT !). Transporter ten ma wysokie powinowactwo do fenyloalaniny. Wysoki poziom fenyloalaniny we krwi zwiększa zatem napływ tego aminokwasu do mózgu. Zastosowanie LNAA powoduje zmniejszenie przechodzenia fenyloalaniny przez barierę krew – mózg co skutkuje zmniejszeniem stężenia tego neurotoksycznego aminokwasu w mózgu.

Leczeniu LNAA musi towarzyszyć odpowiednia dieta aby zapewnić pokrycie zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze.

Suplementacja LNAA powoduje: obniżenie stężenia fenyloalaniny w mózgu, zwiększenie stężenia tyrozyny i tryptofanu, przywrócenie równowagi aminokwasów w mózgu. Pozwala na liberalizację diety.

Preparaty te przeznaczone są dla młodzieży i osób dorosłych nie przestrzegających w pełni zaleceń dietetycznych oraz u późno zdiagnozowanych pacjentów.

Nie może być on stosowany u kobiet w ciąży, gdyż nie zapobiega uszkodzeniu płodu oraz u dzieci.

Preparaty zawierające LNNA nie są dostępne w Polsce.

Tetrahydrobiopteryna (BH4) – naturalny kofaktor hydroksylazy fenyloalaniny. Umożliwiając prawidłową pracę enzymu, pozwala przekształcić fenyloalaninę do tyrozyny, pozwalając w ten sposób zapewnić prawidłowe stężenia fenyloalaniny we krwi. Początkowo syntetyczne związki biopteryny zostały udostępnione do leczenia nietypowej postaci fenyloketonurii gdzie enzym działa prawidłowo ale występuje deficyt BH4. W 2007 roku substancja ta została zatwierdzona  przez FDA a w 2008 roku przez Europejską Agencję Leków w leczeniu pacjentów z łagodną postacią PKU. Odpowiedź na leczenie BH4 zależy od klinicznej i molekularnej postaci fenyloketonurii. Odpowiednia dawka BH4 ustalana jest przez lekarza po przeprowadzeniu odpowiednich testów. Leczenie BH4 prowadzi do  stosowania łagodniejszej diety lub do jej zaprzestania. Pacjenci muszą regularnie kontrolować stężenia fenyloalaniny i stosować się do indywidualnych zaleceń żywieniowych.

Kuvan (BH4) ,w formie tabletek, sprowadzany na import docelowy jest dostępny w Polsce tylko dla pacjentów z nietypową postacią fenyloketonurii. Dla pacjentów z klasyczną fenyloketonurią nie jest refundowany. W wielu krajach na świecie ta forma leczenia jest dostępna dla chorych z PKU.

Pegwaliaza (PEG - PAL)–  enzym przekształcający fenyloalaninę do amoniaku i kwasu cynamonowego. W 2018 roku FDA i Europejska Agencja Leków zatwierdziły Pegwaliazę do leczenia dorosłych pacjentów z fenyloketonurią.

Enzym ten podawany w formie podskórnych iniekcji wykazuje wysoką skuteczność kliniczną przy obniżaniu i utrzymaniu prawidłowych stężeń fenyloalaniny we krwi pacjentów chorych na fenyloketonurię. Niestety u pacjentów często występują działania niepożądane: zaczerwienienie w miejscu iniekcji, obrzęk, świąd, nudności, bóle stawów, głowy, a nawet reakcja anafilaktyczna. Dlatego nie wszyscy chorzy decydują się na tę formę terapii.

Substytucyjna terapia enzymatyczna nie jest dostępna w Polsce.

W Polsce powszechnie stosowaną formą leczenia pacjentów z fenyloketonurią pozostaje dieta ubogofenyloalaninowa w oparciu o preparaty aminokwasowe oraz z wykorzystaniem GMP.