Znaczenie regularnych badań dla pacjentów z fenyloketonurią

Znaczenie regularnych badań kontrolnych dla pacjentów z fenyloketonurią. Co powinno być monitorowane?

Z definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zdrowie to całkowity fizyczny, umysłowy i społeczny dobrostan człowieka, a nie tylko brak choroby lub niedomagania. Największy wpływ na zdrowie człowieka ma styl życia, na który składają się między innymi: aktywność fizyczna, sposób odżywiania, umiejętności radzenia sobie ze stresem, stosowanie używek (nikotyna, alkohol, środki psychoaktywne) czy zachowania seksualne. Zdecydowanie mniejsze znaczenie mają środowisko i czynniki genetyczne, a najniższe – opieka zdrowotna.

Dieta w fenyloketonurii jest leczeniem umożliwiającym pacjentowi prawidłowy rozwój i funkcjonowanie w społeczeństwie. Eliminuje ona naturalne źródła białka, a w konsekwencji również wiele witamin i składników mineralnych. Źródłem białka oraz pozostałych składników odżywczych jest preparat aminokwasowy bez lub z niewielką ilością fenyloalaniny. W celu prawidłowej kontroli metabolicznej zalecane są okresowe badania parametrów, które zostaną omówione poniżej.

 

Fenyloalanina

Systematyczna kontrola stężeń fenyloalaniny u pacjentów chorych na fenyloketonurię, umożliwia uniknięcie skutków hiperfenyloalaninemii (wysokie stężenie fenyloalaniny we krwi), a w szczególności toksycznego wpływu fenyloalaniny na ośrodkowy układ nerwowy. Im młodszy pacjent, tym kontrolne „bibułki” zalecane są częściej, w związku z intensywnym wzrostem, zmianami masy ciała, aktywnością fizyczną, a u najmłodszych – rozszerzaniem diety, pierwszymi infekcjami czy szczepieniami ochronnymi. W zależności od wieku kontrole zalecamy:

• do 1 urodzin – 1 raz w tygodniu;
• od 1 do 12 r.ż. – 1 raz na 2 tygodnie;
•  >12 r.ż. – 1 raz w miesiącu.

Wyjątkową sytuacją, kiedy zalecenia te nie obowiązują, jest np. ciąża i czas przygotowania do niej. Kontrole na tym etapie zalecane są 1 raz w tygodniu, a w ciąży 2 razy w tygodniu, dla zapewnienia optymalnych warunków dla rozwijającego się płodu.

 

Tyrozyna

Tyrozyna jest aminokwasem endogennym, który organizm potrafi wytworzyć samodzielnie na drodze hydroksylacji fenyloalaniny. Aminokwas ten jest substratem dla syntezy neurotransmiterów (noradrenalina, adrenalina, dopamina), hormonów tarczycy i nadnerczy. U osób z fenyloketonurią synteza tyrozyny w związku z wyłączeniem szlaku metabolicznego warunkowanego przez hydroksylazę fenyloalaniny jest ograniczona. Preparaty bez-/ubogofenyloalaninowe są wzbogacane w tyrozynę. Aminokwas ten jest trudno rozpuszczalny, w związku z tym bardzo istotne jest odpowiednie przygotowanie i wypijanie preparatu „do ostatniej kropli”. Porzucenie tego zwyczaju, przy kontynuacji diety opartej o produkty niskofenyloalaninowe, prowadzi do niedoboru tyrozyny. Skutkiem tego są m.in. nieprawidłowości w funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego, tarczycy, przysadki czy nadnerczy.

 

Morfologia i ferrytyna

Morfologia z rozmazem to najważniejsze i najbardziej podstawowe badanie diagnostyczne. Pozwala na ocenę liczby, wielkości i kształtu różnych typów krwinek – czerwonych (erytrocytów), białych (leukocytów) i płytek krwi (trombocytów). W diecie ubogofenyloalaninowej eliminowane są źródła żelaza hemowego, czyli tego, które przyswaja się najłatwiej. Dlatego też, w morfologii krwi, najbardziej interesują nas właśnie parametry czerwonokrwinkowe, które w sytuacji niedoboru żelaza mogą być nieprawidłowe. Parametrem, który umożliwia wychwycenie niedoboru, już na etapie wyczerpywania się jego zasobów, jest ferrytyna. Stwierdzenie jej obniżenia pozwala włączyć suplementację żelazem jeszcze zanim dojdzie do widocznych odchyleń w morfologii, czyli niedokrwistości z jego niedoboru.

 

Białko

Białko jest niezbędnym dla organizmu składnikiem odżywczym. Odpowiada za budowę i naprawę komórek tkanek (w tym krwi i mięśni), hormonów, enzymów, ciał odpornościowych, a także transport i magazynowanie witamin oraz składników mineralnych. W fenyloketonurii głównym jego źródłem jest preparat bez/-ubogofenyloalaninowy.

Zapotrzebowanie na białko jest ustalane indywidualnie w zależności od wieku, masy ciała, aktywności fizycznej, a najprostszym sposobem do monitorowania go, jest ocena białka całkowitego we krwi. W sytuacjach szczególnych, np. w ciąży czy przy diagnostyce innych specyficznych niedoborów, można również wykonać aminogram osocza, celem oznaczenia poziomów poszczególnych aminokwasów.

 

Parametry antropometryczne – kontrola masy ciała

Regularne monitorowanie parametrów antropologicznych pacjentów jest bardzo istotne na każdym etapie życia. Masa ciała (w połączeniu z wiekiem, płcią i aktywnością fizyczną) stanowi istotny parametr, niezbędny do zaordynowania odpowiedniej ilości preparatu bez/ubogofenyloalaninowego. Właśnie dlatego zachęcamy pacjentów do regularnej kontroli masy ciała (także pomiędzy wizytami stacjonarnymi) i informowania o jej zmianie np. przy okazji wysyłania bibuły do oceny fenyloalaniny.

U najmłodszych pacjentów regularne pomiary umożliwiają dodatkowo obserwacje prawidłowego rozwoju fizykalnego.

 

Witamina B12 i kwas foliowy

Preparaty białkozastępcze dla pacjentów z fenyloketonurią są wzbogacane zarówno w witaminę B12, jak i kwas foliowy. Niedoborów tych witamin raczej nie obserwuje się u pacjentów pozostających na restrykcyjnej diecie ubogofenyloalaninowej i wypijających odpowiednią (zaordynowaną indywidualnie dla każdego pacjenta) ilość preparatu. Ryzyko niedoboru pojawia się natomiast u osób, które rezygnują z picia preparatu lub nie wypijają odpowiedniej jego ilości, a kontynuują stosowanie diety ubogofenyloalaninowej.

 

Witamina D3

Powszechnie znane jest plejotropowe (wielokierunkowe) działanie tej witaminy. Poza wpływem na zdrowie kości i prawidłowe wchłanianie wapnia witamina D3 wspiera również układ odpornościowy, układ krążenia, zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwory i cukrzycę, a także depresję czy chorobę Alzheimera. Zgodnie z wytycznymi z 2023 r. suplementacja zalecana jest w zależności od wieku, masy ciała, ekspozycji na promieniowanie słoneczne, nawyków żywieniowych oraz stylu życia.

Pacjenci z fenyloketonurią, w związku ze stosowaną dietą, kwalifikują się do grupy ryzyka niedoboru witaminy D, dlatego ważnym elementem monitorowania jest ustalenie odpowiedniej suplementacji w zależności od wieku, stanu zdrowia, masy ciała, zawartości witaminy w przyjmowanym preparacie i ew. oznaczenia poziomu witaminy D.

Prawidłowo prowadzona i monitorowana dieta ubogofenyloalaninowa pozwala uniknąć lub wcześnie wykryć i uzupełnić ewentualne niedobory pokarmowe. Ryzyko niedoborów może pojawiać się u pacjentów, którzy rezygnują z picia preparatu lub nie wypijają odpowiedniej jego ilości, a kontynuują stosowanie diety ubogofenyloalaninowej. Poza nieprawidłowymi stężeniami fenyloalaniny istnieje wówczas ryzyko niedoboru białka, witamin i składników mineralnych oraz wynikające z tego konsekwencje tj. osteoporoza, niedokrwistość makrocytarna czy zaburzenia gospodarki hormonalnej.

 

Źródła:

Wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D – aktualizacja z 2023 r. w Polsce, Claudia Sosnowska, Standardy Medyczne/Pediatria, 2023, T. 20, 365-374

The complete European guidelines on phenylketonuria: diagnosis and treatment, A. M. J. van Wegberg, A. MacDonald, K. Ahring, A. Bélanger-Quintana, N. Blau, A. M. Bosch, A. Burlina, J. Campistol, F. Feillet,1 M. Giżewska, S. C. Huijbregts, S. Kearney, V. Leuzzi, F. Maillot, A. C. Muntau, M. van Rijn, F. Trefz, J. H. Walter, and F. J. van Spronsen

Postępowanie dietetyczne w klasycznej postaci fenyloketonurii, Joanna Żółkowska, Standardy Medyczne/Pediatria, 2014, T. 11, 555-564